Hipotireoidismo

📖 Definição

O hipotireoidismo é a síndrome clínica resultante da produção insuficiente de hormônios tireoidianos (T3 e T4) pela glândula tireoide. É o distúrbio da tireoide mais comum, mais prevalente em mulheres e com manifestações multissistêmicas.

📊 Epidemiologia

Prevalência: 4–10% das mulheres adultas; 1–3% dos homens
Hipotireoidismo subclínico: 5–10% da população (TSH ↑ + T4L normal)
Causa mais comum no mundo: deficiência de iodo
Causa mais comum no Brasil (países com iodação do sal): Tireoidite de Hashimoto (autoimune)
Maior prevalência em: mulheres > 60 anos, gestantes, pós-cirurgia tireoidiana, pós-radioterapia cervical

📋 Classificação por Local

Tipo	Local	TSH	T4L	Causa
Primário (+ comum, 95%)	Tireoide	↑↑	↓	Hashimoto, pós-cirurgia, iodo radioativo
Secundário	Hipófise	↓ ou normal	↓	Adenoma hipofisário, craniofaringioma
Terciário	Hipotálamo	↓	↓	Lesão hipotalâmica
Periférico	Resistência ao T3/T4	↑	↑	Mutação receptor TR

🔬 Causas

Hipotireoidismo Primário

Causa	Mecanismo
Tireoidite de Hashimoto	Doença autoimune; anticorpos anti-TPO, anti-Tg; destruição da glândula
Pós-iodo radioativo (¹³¹I)	Ablação tireoidiana intencional ou pós-câncer
Pós-tireoidectomia total	Ausência de tecido funcionante
Deficiência de iodo	Hipotireoidismo + bócio (endêmico — em regiões sem iodação do sal)
Fármacos: lítio, amiodarona, interferon, tionamidas	Inibição da síntese ou liberação de T4
Tireoidite pós-parto	Autoimune; transitória (3–6 meses pós-parto)
Tireoidite de Quervain (subaguda)	Pós-viral; fase transitória de hipotireoidismo
Hipotireoidismo congênito	Aplasia tireoidiana ou defeito na síntese

🩺 Quadro Clínico

Sintomas (Hipometabolismo)

Fadiga, sonolência, lentidão (sinal mais comum)
Intolerância ao frio
Ganho de peso / obstipação intestinal
Bradicardia, hipertensão diastólica
Pele seca, áspera, fria, pálida
Mixedema: infiltração de glicosaminoglicanos na derme → face "inchada", mãos, pés; edema não depressível
Macrогlossia, voz rouca, fala lentificada
Queda de cabelo + pelos da cauda do sobrancelha (sinal de Hertoghe — 1/3 lateral)
Depressão, déficit cognitivo ("névoa mental")
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Hiporreflexia (fase de relaxamento lentificada)
Bradicardia + hipertensão diastólica

No Hipotireoidismo Subclínico

Geralmente assintomático
TSH 4,5–10 mUI/L + T4L normal = hipotireoidismo subclínico leve
TSH > 10 mUI/L = hipotireoidismo subclínico grave

Na Gestante (Hipotireoidismo + Gestação)

↑ risco de abortamento, pré-eclâmpsia, prematuridade, déficit cognitivo fetal
TSH ideal na gestação: 1° trimestre < 2,5; 2° e 3° trimestre < 3,0 mUI/L

🩺 Diagnóstico Laboratorial

TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Melhor teste de triagem para hipotireoidismo primário
TSH ↑ + T4L ↓ = hipotireoidismo primário
TSH ↑ + T4L normal = hipotireoidismo subclínico
Valor normal: 0,4–4,5 mUI/L (referência laboratorial; varia com a idade)

T4 Livre (T4L)

Fração biologicamente ativa do T4 (não ligada à TBG)
Indica gravidade do hipotireoidismo

Anti-TPO (Anticorpo anti-Peroxidase Tireoidiana)

Positivo em 90% da Tireoidite de Hashimoto
Prediz progressão do hipotireoidismo subclínico para manifesto

Ultrassonografia de Tireoide

Avalia tamanho, textura (heterogênea no Hashimoto), nódulos
Indicada em bócio, nódulos, suspeita de Hashimoto

💊 Tratamento

Levotiroxina (L-T4) — Tratamento de Escolha

Dose inicial: 1,6–1,7 mcg/kg/dia (adultos saudáveis)
Início mais baixo: idosos, cardiopatas (0,25–0,5 mcg/kg/dia) — aumentar lentamente para evitar isquemia
Ajuste a cada 4–6 semanas (meia-vida do TSH: 4–5 semanas)
Meta de TSH: 0,4–4,0 mUI/L (ajustar conforme sintomas)
Gestante: TSH < 2,5 (1° trimestre) ou < 3,0 (2° e 3° trimestre)

Administração

Via oral, em jejum (30 min antes do desjejum) — absorção máxima
Separar de: cálcio, ferro, soja, colestiramina, antiácidos (interferem na absorção)
Meia-vida: 6–7 dias

Hipotireoidismo Subclínico — Quando Tratar?

TSH	Conduta
4,5–10 mUI/L (anti-TPO positivo, sintomático, gestante, cardiopatia)	Tratar
> 10 mUI/L	Tratar sempre
4,5–10 mUI/L assintomático, sem anti-TPO, não gestante	Seguimento sem tratamento

📌 Coma Mixedematoso (Hipotireoidismo Grave)

Definição

Forma extrema de hipotireoidismo com alteração de consciência
Mortalidade: 20–60% mesmo com tratamento

Diagnóstico

Hipotermia severa (principal achado) + alteração de consciência + bradicardia + hipoventilação + hiponatremia + hipoglicemia

Tratamento

Levotiroxina IV: 300–500 mcg em bolus → 50–100 mcg/dia
T3 IV: levotri-iodotironina 5–20 mcg (complemento ou alternativa)
Corticoide: hidrocortisona 100 mg IV 8/8h (antes da L-T4 — excluir insuficiência adrenal concomitante)
Suporte: aquecimento passivo, ventilação mecânica, correção de hiponatremia, glucocorticoide

⚡ Dicas de Prova

TSH ↑ + T4L ↓ = hipotireoidismo primário — TSH é o melhor teste de triagem
Causa mais comum no Brasil = Tireoidite de Hashimoto (autoimune; anti-TPO positivo)
Hipotireoidismo subclínico: TSH ↑ + T4L normal; tratar se TSH > 10 ou com anti-TPO + sintomas
Levotiroxina em jejum (30 min antes do café); separar de Ca, Fe, antiácidos
Idoso ou cardiopata: iniciar L-T4 com dose baixa (0,25–0,5 mcg/kg) e aumentar gradualmente (↑ isquemia miocárdica se T4 elevado abruptamente)
Gestante + hipotireoidismo: aumentar dose de L-T4 em 25–30% (↑ demanda); meta TSH < 2,5 no 1° trimestre
Coma mixedematoso: L-T4 IV + T3 IV + hidrocortisona + suporte; hipotermia como achado principal
Amiodarona: 37% do peso é iodo; pode causar hipo OU hipotireoidismo (monitorar TSH durante uso)
Sinal de Hertoghe: perda do 1/3 lateral da sobrancelha — sinal clássico de hipotireoidismo
Anti-TPO positivo + TSH normal: risco elevado de desenvolver hipotireoidismo → acompanhar TSH anualmente

📚 Referências

SBE (Sociedade Brasileira de Endocrinologia): Diretriz de Hipotireoidismo, 2020
ATA: Hypothyroidism Guidelines, 2014 (revisão 2023)
ATA: Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum, 2017
Garber JR et al. AACE/ACE/ATA: Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism, 2012