Gota
📊 Epidemiologia
- Prevalência: 1–4% da população geral; ↑ nas últimas décadas (dieta ocidental + longevidade)
- Homens: 3–6x mais afetados; mulheres pós-menopausa (efeito uricosúrico do estrogênio cessa)
- Pico de incidência: homens 40–60 anos; mulheres pós-menopausa (55–70 anos)
- Associações: síndrome metabólica, DM, IRC, HAS, dislipidemia, doença cardiovascular
🔬 Fisiopatologia
- Hiperuricemia: ácido úrico sérico >6,8 mg/dL (limite de saturação no plasma a 37°C)
- Causas de hiperuricemia:
- Superprodução (10%): dieta hiperpurínica (carnes vermelhas, frutos do mar, frutose), Lesch-Nyhan (déficit de HGPRT), lise celular (leucemia, psoríase, quimioterapia)
- Subexcreção (90%): IRC, HAS, diuréticos tiazídicos, AINEs, ciclosporina, álcool (especialmente cerveja), baixas doses de AAS
- Deposição de cristais de monourato de sódio (MSU) nas articulações e tecidos moles → ativação de macrófagos e inflamação via NLRP3 (inflammasoma)
- Fases: hiperuricemia assintomática → artrite aguda → período intercrítico → gota crônica tofácea
🩺 Quadro Clínico
Artrite Gotosa Aguda
- Inflamação articular súbita, monoarticular, extremamente dolorosa
- 1ª articulação afetada em 50%: 1ª metatarsofalângica (MTP1) = podagra
- Outras articulações: tornozelo, joelho, punho, cotovelo
- Sinais inflamatórios intensos: eritema, edema, calor, dor (piora ao menor toque)
- Frequente no início da manhã, precipitada por cirurgia, infecção, álcool, diuréticos, início de alopurinol
- Autolimitada: resolução em 3–10 dias sem tratamento; intercrise assintomática
Gota Crônica Tofácea
- Tofo gotoso: depósito subcutâneo de cristais de MSU; locais: hélice da orelha, sobre articulações (IFD, joelho, cotovelo), tendão de Aquiles
- Artropatia erosiva, deformante
- Nefrolitíase úrica (10–20%)
- Nefropatia por urato (deposição intersticial)
🩺 Diagnóstico
Definitivo
Análise do líquido sinovial (artrocentese): cristais de monourato de sódio
- Formato de agulha, birrefringência negativa forte ao microscópio de luz polarizada
- Amarelos quando paralelos ao eixo de referência (birrefringência negativa)
- Leucócitos >2.000 (inflamatório, pode ter até 100.000)
Presuntivo (sem artrocentese)
Critérios ACR/EULAR 2015: pontuação ≥8/23 = diagnóstico
| Critério | Pontos |
|---|---|
| Envolvimento da articulação MTP1 | +2,5 |
| Eritema articular | +1 |
| Incapacidade de caminhar ou toque insuportável | +1 |
| Duração <24h para máxima intensidade | +0,5 |
| Resolução em ≤14 dias | +0,5 |
| Remissão completa entre ataques | +1 |
| Tofo | +3,5 |
| Ácido úrico sérico >10 mg/dL | +4 |
| Cristais no líquido sinovial | +3,5 |
| USG — sinal do halo duplo | +4 |
Laboratório:
- Ácido úrico sérico (pode ser normal durante a crise aguda!)
- Ureia, creatinina (função renal)
- Perfil lipídico, glicemia (comorbidades)
Imagem:
- RX: erosões com bordas escleróticas em "saca-bocado" (gota crônica)
- USG: sinal do halo duplo (dupla linha hiperecogênica sobre cartilagem) = depósito de cristais
- DECT (tomografia de dupla energia): identifica cristais de MSU — diagnóstico não invasivo de alta precisão
💊 Tratamento da Crise Aguda
Iniciar em <12h do início dos sintomas (mais eficaz)
| Opção | Dose | Vantagem |
|---|---|---|
| AINEs (1ª linha) | Indometacina 50 mg 8/8h VO; naproxeno 500 mg 12/12h | Eficácia comprovada; CI em IRC, úlcera, anticoagulados |
| Colchicina (1ª linha) | 1 mg ataque → 0,5 mg em 1h (≤1,8 mg/24h) | Pouca toxicidade sistêmica; 1ª escolha em IRC moderada; diarreia dose-dependente |
| Corticoide (2ª linha) | Prednisona 30–40 mg/dia × 5–7 dias | Poliartrite, CI a AINEs e colchicina; intra-articular se mono |
Não iniciar nem suspender hipouricemiante durante a crise aguda (risco de mobilização de cristais e piora)
💊 Tratamento de Manutenção (Hipouricemiante)
Meta de ácido úrico sérico: <6 mg/dL (ou <5 mg/dL em gota tofácea)
Indicações de iniciar hipouricemiante:
- ≥2 crises/ano OU
- Tofos OU
- Nefrolitíase úrica OU
- Artropatia erosiva OU
- Após 1ª crise + IRC + ácido úrico >9 mg/dL
| Fármaco | Mecanismo | Dose | Observações |
|---|---|---|---|
| Alopurinol | Inibidor de xantina oxidase | Iniciar 100 mg/dia → titular (máx 800 mg/dia) | 1ª linha; reduzir dose em IRC; reação alérgica (HLA-B*5801 em asiáticos) |
| Febuxostate | Inibidor seletivo de xantina oxidase (não purínico) | 40–120 mg/dia | Alternativa ao alopurinol; cautela em DCV |
| Benzbromarona | Uricosúrico | 50–200 mg/dia | IRC avançada; hepatotóxico |
| Probenecida | Uricosúrico | 500–2.000 mg/dia | CI em nefrolitíase; menos usado |
| Pegloticação (Pegloticase) | PEGuilado de uricase (converte AU em alantoína) | IV 8mg a cada 2 semanas | Gota refratária; alto custo; anafilaxia |
Profilaxia de crise ao iniciar hipouricemiante: colchicina 0,5 mg/dia × 3–6 meses (↓ mobilização de cristais)
💊 Medidas Não Farmacológicas
- Dieta pobre em purinas: evitar carnes vermelhas, vísceras, frutos do mar, cerveja, frutose
- Alimentos protetores: laticínios desnatados, vitamina C, café, cerejas
- Hidratação adequada (≥2L/dia) — excreção de urato
- Reduzir/suspender diuréticos tiazídicos se possível; substituir losartana (uricosúrica)
- Cessação do álcool (especialmente cerveja — guanosina → ↑ produção de AU)
⚡ Dicas de Prova
- Podagra = 1ª MTP = clássica em 50% dos primeiros ataques
- Cristais de MSU = agulha, birrefringência negativa forte (amarelos paralelos ao eixo)
- Ácido úrico pode ser NORMAL durante a crise aguda — não exclui gota
- Não iniciar nem suspender hipouricemiante na crise aguda (piora inflamação)
- Colchicina: dose baixa (1 mg + 0,5 mg) é tão eficaz quanto alta e com menos efeitos adversos
- Sinal do halo duplo na USG: depósito de cristais sobre cartilagem
- Alopurinol: ajustar dose em IRC; HLA-B*5801 em asiáticos = risco de síndrome Stevens-Johnson
- Probenecida contraindicado em nefrolitíase úrica (aumenta carga renal de urato)
- Losartana: anti-hipertensivo com efeito uricosúrico — preferir em gotosos hipertensos
- Cerveja = pior bebida na gota (guanosina + álcool = dupla produção de AU)