Artrite Reumatoide (AR)
đź“Š Epidemiologia
- Prevalência: 0,5–1% da população; mulheres 3x mais afetadas
- InĂcio: 35–55 anos (pico); pode ocorrer em qualquer idade
- Associação genética: HLA-DR4 e DR1 (50–70% dos pacientes)
- Tabagismo: fator de risco + pior prognóstico + ↑ anticorpos (anti-CCP)
- Comorbidade mais prevalente: doença cardiovascular (1,5–2x ↑ risco de IAM)
🔬 Fisiopatologia
- Autoimunidade Th1/Th17 → sinovite + citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-17)
- Pannus sinovial: tecido fibroblástico invasivo → erosão de cartilagem e osso subcondral
- Anticorpos caracterĂsticos:
- Anti-CCP (anti-peptĂdeo citrulinado cĂclico): especificidade >95%; prediz erosĂŁo Ăłssea e doença grave
- Fator reumatoide (FR): sensibilidade 70–80%, especificidade 80% (pode ser positivo em outras doenças)
🩺 Diagnóstico — Critérios ACR/EULAR 2010
Pontuação ≥6/10 = AR definida (em paciente com artrite de pelo menos 1 articulação)
| Critério | Pontos |
|---|---|
| Articulações envolvidas | |
| 1 grande articulação | 0 |
| 2–10 grandes | 1 |
| 1–3 pequenas | 2 |
| 4–10 pequenas | 3 |
| >10 (incluindo ≥1 pequena) | 5 |
| Sorologia | |
| FR e Anti-CCP negativos | 0 |
| Pelo menos 1 positivo baixo | 2 |
| Pelo menos 1 positivo alto (>3x LSN) | 3 |
| Reagentes de fase aguda | |
| PCR e VHS normais | 0 |
| PCR ou VHS anormal | 1 |
| Duração dos sintomas | |
| <6 semanas | 0 |
| ≥6 semanas | 1 |
đź©ş Quadro ClĂnico
Articular:
- Artrite simétrica de pequenas articulações: mãos (IFP, MCF), punhos, pés (MTF)
- Poupa IFD (≠osteoartrite e psorĂase)
- Rigidez matinal >1 hora (marcador de atividade inflamatĂłria)
- Deformidades tardias: dedo em pescoço de cisne (hiperextensão IFP + flexão IFD), dedo em botoeira (flexão IFP + extensão IFD), desvio ulnar (desvio dos dedos em MCF), polegar em Z
- Subluxação atlantoaxial (C1-C2): atenção em anestesia geral (instabilidade cervical)
Manifestações extraarticulares (AR soropositiva, mais grave):
| Manifestação | Detalhes |
|---|---|
| NĂłdulos reumatoides | SuperfĂcies extensoras; cotovelo mais comum |
| Vasculite reumatoide | Úlceras cutâneas, mononeurite múltipla |
| SĂndrome de Felty | AR + esplenomegalia + neutropenia |
| Pleuropulmonar | Derrame pleural (glicose ↓), nódulos, pneumonite intersticial |
| CardĂaca | Pericardite, nĂłdulos na valva mitral |
| SĂndrome de Sjögren secundária | Xeroftalmia, xerostomia |
| Amiloidose AA | Complicação de AR crônica — insuficiência renal |
📌 Avaliação de Atividade
| Índice | Fórmula/Componentes | Interpretação |
|---|---|---|
| DAS28 | Articulações dolorosas + edemaciadas (28) + VHS/PCR + avaliação global | <2,6 = remissão; >5,1 = alta atividade |
| SDAI | Articulações dolorosas + edemaciadas + PCR + avaliação médico e paciente | <3,3 = remissão |
| CDAI | Sem PCR (Ăştil em ambulatĂłrio) | <2,8 = remissĂŁo |
Meta: remissão (DAS28 <2,6) ou baixa atividade (DAS28 <3,2) — "treat-to-target"
đź’Š Tratamento
DMARDs Convencionais (csDMARDs)
| Fármaco | Dose | Monitoramento | Observações |
|---|---|---|---|
| Metotrexato (MTX) | 10–25 mg/semana VO/SC | TGO, TGP, hemograma mensais | 1ª linha; ácido fólico 5 mg/semana (exceto no dia do MTX) |
| Leflunomida | 10–20 mg/dia | TGO, TGP, hemograma | Alternativa ao MTX; teratogênica |
| Cloroquina/HCQ | 4–5 mg/kg/dia | Campo visual anual (>5 anos) | Adjuvante; AR leve ou prevenção retinopatia |
| Sulfassalazina | 2–3 g/dia | Hemograma | Adjuvante; gestação (relativa segurança) |
DMARDs BiolĂłgicos (bDMARDs)
| Classe | Fármacos | Indicação |
|---|---|---|
| Anti-TNF | Etanercept, Infliximabe, Adalimumabe, Golimumabe, Certolizumabe | Falha a ≥1 csDMARD (MTX) |
| Anti-IL-6 | Tocilizumabe, Sarilumabe | Falha a anti-TNF ou contraindicação |
| Anti-CD20 | Rituximabe | Falha a anti-TNF; associado a anti-CCP alto |
| Anti-CTLA4 | Abatacepte | Falha a anti-TNF |
JAK inibidores (tsDMARDs)
- Tofacitinibe, Baricitinibe, Upadacitinibe — VO; eficácia similar a anti-TNF
- Alerta FDA/ANVISA: risco aumentado de eventos tromboembĂłlicos e neoplasias (>50 anos, fumantes)
Corticosteroides
- Uso limitado: controle de surtos (prednisona 5–20 mg/dia) ou ponte até DMARD fazer efeito
- Não usar como monoterapia de manutenção (osteoporose, DCV, DM)
- Infiltração intra-articular: triancinolona — máx 3–4 x/ano na mesma articulação
Contraindicações ao tratamento biológico:
- Tuberculose ativa (rastrear PPD/IGRA + RX antes de biolĂłgico)
- Infecção grave não controlada
- ICC classe III–IV (anti-TNF contraindicado; tocilizumabe com cautela)
- Neoplasia ativa
⚠️ Complicações
- ErosĂŁo articular com deformidade irreversĂvel
- Incapacidade funcional progressiva
- DCV aumentada (equivalente de risco cardiovascular)
- Infecções oportunistas (imunossupressão)
- Linfoma de Hodgkin (2–3x ↑ risco — relacionado à atividade da doença)
- Amiloidose AA (AR crĂ´nica nĂŁo controlada)
⚡ Dicas de Prova
- Poupa IFD — AR envolve IFP e MCF; OA envolve IFD e CMC (1ª; rizartrose)
- Anti-CCP: especificidade >95% — muito especĂfico para AR; prediz erosões
- Rigidez matinal >1 hora = marcador de inflamação sinovial ativa
- Dedo em pescoço de cisne = hiperextensão IFP + flexão IFD (≠botoeira = flexão IFP + extensão IFD)
- Metotrexato = 1ª linha — sempre associar ácido fólico (exceto no dia da dose)
- PPD/IGRA antes de biológico: tuberculose latente → tratar antes (isoniazida × 9 meses)
- SĂndrome de Felty: AR + esplenomegalia + neutropenia — risco de infecção bacteriana grave
- Subluxação atlantoaxial: cuidado na intubação orotraqueal em pacientes com AR grave
- Treat-to-target: meta = remissão (DAS28 <2,6) — trocar ou intensificar se não atingida em 3–6 meses
- JAK inibidores: >50 anos fumantes → ↑ risco cardiovascular e neoplasia (alerta regulatório)