Vertigem
📖 Definição e Epidemiologia
- Ilusão de movimento (rotação, balanço) do próprio corpo ou ambiente — sintoma, não diagnóstico
- Prevalência: ~25% da população ao longo da vida; 4ª queixa mais frequente em pronto-socorro
- Tontura ≠vertigem: tontura = sensação inespecÃfica de desequilÃbrio, flutuação, quase sÃncope
- Distribuição: 90% causas periféricas, 10% causas centrais
📋 Classificação — Periférica vs. Central
| CaracterÃstica | Periférica | Central |
|---|---|---|
| Intensidade | Intensa | Geralmente leve a moderada |
| InÃcio | Abrupto | Gradual ou abrupto |
| Duração | Segundos a dias | Persistente (dias a meses) |
| Náuseas/vômitos | Intensos | Moderados |
| Nistagmo | Horizonto-rotatório, unidirecional, inibido pelo olhar fixo | Vertical, muda de direção, NÃO inibido pelo fixar |
| Sintomas neurológicos | Ausentes | Presentes (diplopia, disfagia, ataxia, disartria) |
| Deficit auditivo/zumbido | Frequente | Raro |
Regra: Nistagmo vertical ou que muda de direção = CENTRAL (até prova em contrário)
🔬 Etiologias — Periféricas
VPPB (Vertigem Posicional ParoxÃstica Benigna) — Mais Comum (50%)
- CanolÃtiase do canal semicircular posterior (90%) → otólitos deslocados
- ClÃnica: vertigem intensa de curta duração (<1 min), desencadeada por mudança de posição
- Manobra de Dix-Hallpike: paciente senta → decúbito com cabeça 45° para o lado afetado → nistagmo torsional com latência de 5–20 seg, fatigável (desaparece com repetição)
- Tratamento: manobra de Epley (reposicionamento dos otólitos) — taxa de cura 90%
Neurite Vestibular
- Infecção viral (herpes vÃrus, citomegalovÃrus) do nervo vestibular
- ClÃnica: vertigem contÃnua intensa por 1–3 dias, melhora gradual em semanas
- Teste do impulso cefálico (HIT) positivo (saccade de correção = lesão periférica)
- HINTS (Headimpulse-Nystagmus-Test of Skew): diferencia periférico de central no DE
- HIT +, nistagmo unidirecional, sem skew = periférico (benigno)
- HIT -, nistagmo vertical/bidirecional, skew = central (AVC)
- Tratamento: corticoide (prednisolona 1 mg/kg/dia × 5 dias) ↑ recuperação; vestibulossupressores por ≤72h
Doença de Ménière
- Hidropisia endolinfática (excesso de endolinfa no labirinto membranoso)
- TrÃade clássica: vertigem episódica + hipoacusia flutuante + zumbido (plenitude auricular)
- Ataques de 20 min a 12h; recorrentes; progressão para surdez neurossensorial permanente
- Diagnóstico: clÃnico + audiometria (perda neurossensorial em baixas frequências)
- Tratamento: dieta hipossódica + diuréticos (hidroclorotiazida + triantereno); betaistina 24 mg 2–3x/dia; corticoide intratimpânico; gentamicina intratimpânica (ablação quÃmica) nos casos refratários
Herpes Zóster Ótico (SÃndrome de Ramsay-Hunt)
- Reativação de VZV no gânglio geniculado
- TrÃade: paralisia facial periférica + otalgia + vesÃculas no pavilhão auricular/canal
- Pode ter: vertigem, hipoacusia, acúfenos
- Tratamento: aciclovir 800 mg 5x/dia × 7–10 dias + prednisona; prognóstico pior que paralisia de Bell
🔬 Etiologias — Centrais
AVC de Fossa Posterior (Cerebelo/Tronco Cerebral)
- Principal diagnóstico a não perder — pode mimetizar neurite vestibular
- Artéria cerebelar inferior posterior (PICA): sÃndrome de Wallenberg (infarto bulbar lateral)
- SÃndrome de Horner ipsilateral, ataxia, disfagia/disfonia, analgesia face/corpo cruzada
- TC de crânio normal em até 50% nas primeiras 24–48h (limitação na fossa posterior)
- RNM com DWI = padrão-ouro para AVC de fossa posterior
- HINTS negativo (HIT negativo, nistagmo multidirecional, skew presente) = alta suspeita de AVC
Enxaqueca Vestibular (Migrânea Vestibular)
- 2ª causa mais comum de vertigem episódica recorrente
- Vertigem episódica associada à cefaleia em 50% dos ataques (pode não coincidir)
- História pessoal ou familiar de enxaqueca
- Critérios: ≥5 episódios, duração 5 min–72h, sintomas vestibulares moderados-graves
- Tratamento: igual enxaqueca (sumatriptano na crise; propranolol/topiramato na profilaxia)
Outras Causas Centrais
- Esclerose múltipla: surto com vertigem + nistagmo internuclear (oftalmoplegia)
- Insuficiência vertebrobasilar: vertigem + outros sintomas do tronco
- Tumor de ângulo pontocerebelar (neurinoma do acústico): vertigem + hipoacusia unilateral progressiva + zumbido
- Medicamentos: antiepilépticos, benzodiazepÃnicos, aminoglicosÃdeos (ototóxico)
🩺 Diagnóstico — Exames
- Manobras diagnósticas (Dix-Hallpike, HINTS): principal ferramenta
- Audiometria: hipoacusia neurossensorial em Ménière e neurinoma
- RNM com gadolÃnio: suspeita de causa central, neurinoma, EM
- TC crânio: trauma, sangramento (limitada na fossa posterior)
- Eletronistagmografia/videonistagmografia: avaliação objetiva do nistagmo
💊 Tratamento Sintomático (Vestibulossupressores)
| Medicação | Dose | Indicação | Limitação |
|---|---|---|---|
| Dimenidrinato (Dramin) | 50–100 mg 6/6h | Crise aguda | Sedação; NÃO usar >72h (atrasa compensação central) |
| Meclizina | 25 mg 8/8h | Crise aguda | Sedação |
| Metoclopramida | 10 mg IV | Vômitos associados | Parkinsonismo crônico |
| Betaistina | 24 mg 2–3x/dia | Ménière (profilaxia) | Eficácia discutida |
ATENÇÃO: vestibulossupressores crônicos atrasam a compensação central — usar apenas nas crises agudas!
âš¡ Dicas de Prova
- VPPB = causa mais comum de vertigem; Dix-Hallpike + manobra de Epley (90% de cura)
- Nistagmo vertical ou bidirecional = CENTRAL — não é VPPB nem neurite vestibular
- HINTS: HIT+ nistagmo unidirecional sem skew = periférico; qualquer outro padrão = suspeitar de AVC
- Ménière trÃade: vertigem episódica + hipoacusia flutuante + zumbido
- SÃndrome de Ramsay-Hunt: VZV → paralisia facial + otalgia + vesÃculas; pior prognóstico que Bell
- AVC de fossa posterior: TC normal em 50% nas primeiras 24h → RNM DWI obrigatória na suspeita
- Vestibulossupressores ≤72h — uso prolongado impede compensação central
- Neurite vestibular: HIT positivo (saccade de correção ipsilateral) = lesão periférica
- SÃndrome de Wallenberg (PICA): Horner + ataxia + disfagia + analgesia cruzada (face ipsilateral, corpo contralateral)
- Betaistina: profilaxia na Ménière; eficácia modesta (classe II de evidência)