Doença de Alzheimer (DA)
📊 Epidemiologia
- Causa mais comum de demência: 60–80% de todos os casos
- Prevalência: ~50 milhões mundialmente; Brasil ~1,7 milhões
- ↑ exponencial com a idade: 3% aos 65 anos → 45–50% após os 85 anos
- Sexo feminino: 2x mais afetada (maior longevidade + fatores hormonais)
- Fator de risco modificável principal: hipertensão, DM, obesidade, sedentarismo, baixa escolaridade
🔬 Fisiopatologia
- Hipótese da cascata amiloide: acúmulo de β-amiloide (Aβ42) → placas senis → ativação de cascata neurotóxica
- Proteína Tau hiperfosforilada: formação de emaranhados neurofibrilares (NFT) intraneuronais
- Sequência: depósito de Aβ → NFT → perda sináptica → morte neuronal → atrofia cortical
- Regiões afetadas: hipocampo (1ª área) → lobo temporal medial → lobo parietal → frontal → difuso
- Déficit colinérgico: perda de neurônios do núcleo basal de Meynert → base do tratamento sintomático
Genética:
- APOE ε4: fator de risco mais importante (2–4x em heterozigoto; 8–15x em homozigoto)
- Formas familiares raras (<5%): mutações APP, PSEN1, PSEN2 → início precoce (40–60 anos)
🩺 Estadiamento e Quadro Clínico
| Estágio | Características |
|---|---|
| Pré-clínico | Biomarcadores alterados (Aβ CSF/PET) sem sintomas |
| MCI (Comprometimento Cognitivo Leve) | Queixa cognitiva + comprometimento objetivo + independência preservada |
| Demência leve | Comprometimento de memória episódica + 1–2 domínios; independência nas AVDs instrumentais |
| Demência moderada | Múltiplos domínios; prejuízo nas AVDs básicas; agitação, delírios |
| Demência grave | Dependência total, mutismo, disfagia, incontinência, acamado |
Perfil clínico:
- Memória episódica recente (principal sintoma inicial): esquece conversas recentes, compromissos
- Memória remota: preservada por mais tempo
- Desorientação temporo-espacial progressiva
- Agnosia, apraxia, afasia (AAA) — estágios moderado-grave
- Sintomas neuropsiquiátricos: delírios (roubo, infidelidade), alucinações (visuais), agitação, depressão, apatia
🩺 Diagnóstico
Critérios NIA-AA 2011 (clínico): demência com início insidioso + piora progressiva + sem outra explicação
Exames obrigatórios (excluir causas reversíveis):
- Hemograma, TSH, B12, folato, glicemia, ureia, creatinina, TGO/TGP, Ca
- Sífilis (FTA-Abs), HIV (em risco)
- TC ou RNM crânio: atrofia hipocampal e temporoparietal; excluir causas estruturais
Biomarcadores (diagnóstico etiológico):
| Biomarcador | Método | Achado na DA |
|---|---|---|
| Aβ42 e relação Aβ42/40 | LCR (ELISA) ou PET amiloide | ↓ Aβ42 no LCR; captação ↑ no PET |
| Tau total e fosfo-tau (p-tau) | LCR | ↑ |
| PET FDG | Hipermetabolismo parieto-temporal e cingulado posterior | Hipometabolismo |
Testes neuropsicológicos:
- Mini-Mental State Exam (MEEM): rastreio; máx 30 pontos; corte por escolaridade
- MoCA (Montreal Cognitive Assessment): mais sensível para MCI
- CDR (Clinical Dementia Rating): estadiamento (0 = normal; 0,5 = MCI; 1 = leve; 2 = moderada; 3 = grave)
🩺 Diagnóstico Diferencial
| Condição | Diferencial |
|---|---|
| Demência com Corpos de Lewy (DCL) | Flutuação cognitiva + alucinações visuais vívidas + parkinsonismo |
| Demência Frontotemporal (DFT) | Desinibição, apatia, linguagem — inicia <65 anos; memória precoce preservada |
| Demência Vascular | Início abrupto, degraus, AVC prévio, déficits focais |
| Hidrocefalia de pressão normal | Tríade: demência + incontinência + ataxia ("apraxia de marcha magnética") |
| Depressão ("pseudodemência") | Humor como queixa principal; testes de flutuação; responde a antidepressivo |
💊 Tratamento
Farmacológico — Sintomático
| Medicação | Mecanismo | Dose | Indicação |
|---|---|---|---|
| Donepezila | Inibidor de AChE (reversível) | 5–10 mg/noite | Todos os estágios (1ª escolha) |
| Rivastigmina | Inibidor de AChE (pseudoirreversível) | Adesivo 4,6–13,3 mg/24h | Todos os estágios; adesivo facilita adesão |
| Galantamina | Inibidor de AChE + agonista nicotínico | 16–24 mg/dia | Leve-moderada |
| Memantina | Antagonista NMDA (antiglutamatérgico) | 5–20 mg/dia | Moderada-grave; pode combinar com AChEi |
Resposta modesta — reduz velocidade de deterioração, não cura ou reverte
Novos Tratamentos Anti-Amiloide (FDA aprovados 2023)
- Lecanemabe (Leqembi): anticorpo anti-Aβ — reduz declínio em 27% no MCI/leve; risco de ARIA (edema cerebral)
- Donanemabe: em fase de aprovação (semelhante ao lecanemabe)
- Indicação atual: MCI e DA leve confirmada por biomarcadores; não disponível no Brasil SUS
Sintomas Neuropsiquiátricos
- Agitação/delírios leves: intervenções não farmacológicas (orientação à realidade, terapia de reminiscência)
- Agitação grave: quetiapina (25–100 mg/noite) — ↑ mortalidade com antipsicóticos em demência (aviso FDA)
- Depressão: sertralina ou escitalopram (ISRS)
- Distúrbio do sono: melatonina; trazodona baixa dose; evitar benzodiazepínicos
Não Farmacológico
- Estimulação cognitiva (exercícios de memória, música)
- Atividade física regular (neuroprotegida — ↓ progressão)
- Adaptação ambiental: rotinas, identificações, segurança do lar
- Suporte ao cuidador: grupos de apoio; risco de síndrome de burnout
- Cuidados paliativos avançados: planejamento antecipado de cuidados
📈 Prognóstico
- Sobrevida média: 8–10 anos após diagnóstico (variação 3–20 anos)
- Causa de morte: pneumonia aspirativa (principal), infecção urinária, desnutrição
⚡ Dicas de Prova
- β-amiloide (placas senis) + Tau hiperfosforilada (emaranhados) = DA — ambas necessárias para diagnóstico definitivo
- APOE ε4: fator de risco genético mais importante para DA esporádica
- Hipocampo = primeiro afetado → memória episódica recente = 1ª queixa
- Donepezila = 1ª linha em todos os estágios; memantina adicionar na moderada-grave
- CDR 0,5 = MCI (comprometimento cognitivo leve); CDR 1 = demência leve
- Hidrocefalia de pressão normal: tríade = demência + ataxia magnética + incontinência (distúrbio de marcha)
- Antipsicóticos na demência: risco aumentado de morte — usar com cautela (quetiapina é menos pior)
- Pseudodemência depressiva: humor no 1º plano; testes mostram esforço reduzido; melhora com antidepressivo
- Lecanemabe: 1º tratamento anti-amiloide aprovado (FDA 2023); ARIA = efeito adverso grave (hemorragia micro)
- Pneumonia aspirativa = principal causa de morte na DA avançada