Cefaleia Tensional (CTT)
📖 Definição e Epidemiologia
A Cefaleia Tensional é a cefaleia primária mais prevalente — acomete 30–78% da população ao longo da vida. É a cefaleia mais subestimada clinicamente (muitos pacientes não buscam atendimento).
Epidemiologia: pico na quarta-quinta décadas; predomínio feminino (razão 5:4); impacto socioeconômico significativo na forma crônica.
🔬 Fisiopatologia
- Mecanismos periféricos: sensibilização de nociceptores miofasciais pericraniais (músculos frontal, temporal, suboccipital, trapézio) → por estresse, postura ruim, bruxismo
- Mecanismos centrais (forma crônica): sensibilização central do corno posterior da medula/tronco → limiar de dor reduzido → allodinia pericranial
- Ausência de inflamação neurogênica (diferente da enxaqueca — sem vasodilatação dural)
- Disfunção do sistema de modulação descendente (serotoninérgico, noradrenérgico) → justifica amitriptilina
🩺 Diagnóstico
Critérios ICHD-3 (Classificação Internacional das Cefaleias):
Cefaleia tensional episódica:
- ≥ 10 episódios com duração 30 min–7 dias
- ≥ 2 das seguintes características:
- Localização bilateral
- Qualidade em pressão/aperto ("capacete", "faixa") — não pulsátil
- Intensidade leve a moderada
- Não piora com atividade física de rotina
- Sem náusea ou vômito
- Apenas uma: fotofobia OU fonofobia (não ambas)
Classificação por frequência:
| Tipo | Frequência |
|---|---|
| Episódica infrequente | < 1 dia/mês (< 12 dias/ano) |
| Episódica frequente | 1–14 dias/mês |
| Crônica | ≥ 15 dias/mês por > 3 meses |
🔍 Diferencial com Enxaqueca
| Característica | Cefaleia Tensional | Enxaqueca |
|---|---|---|
| Localização | Bilateral | Unilateral (60%) |
| Qualidade | Pressão/aperto | Pulsátil |
| Intensidade | Leve-moderada | Moderada-grave |
| Atividade física | Não piora | Piora |
| Náusea/vômito | Ausente | Presente |
| Foto + fonofobia | Uma ou nenhuma | Ambas |
| Aura | Ausente | 30% têm |
| Duração | 30 min–7 dias | 4–72h |
| Analgésicos simples | Respondem bem | Resposta parcial |
🚨 Sinais de Alerta (Red Flags — Cefaleia Secundária)
Solicitar neuroimagem (TC/RMN) se:
- Cefaleia em "trovoada" (pior da vida, início súbito) → HSA
- Cefaleia progressiva com piora em semanas
- Cefaleia ao esforço/valsalva → hipertensão intracraniana
- Presença de sinais focais neurológicos, papiledema
- Febre + rigidez de nuca → meningite
- Início > 50 anos → arterite de células gigantes (VHS)
- Mudança no padrão de cefaleia pré-existente
💊 Tratamento
Crise (episódica):
- Paracetamol 500–1000 mg VO (1ª linha, menor risco gástrico)
- AAS 500–1000 mg VO
- Ibuprofeno 400–600 mg VO (AINE — eficaz)
- Dipirona 500–1000 mg VO ou EV (muito usada no Brasil)
- Cafeína: melhora modestamente a eficácia dos analgésicos (combinações fixas)
⚠️ Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação (MOH — "rebound"): usar analgésicos > 15 dias/mês (AINE, paracetamol) ou triptanos/opioides > 10 dias/mês → induz cefaleia diária crônica → RETIRADA gradual é o tratamento!
Profilaxia (indicações: crônica ou episódica frequente com impacto significativo):
| Fármaco | Dose | Observação |
|---|---|---|
| Amitriptilina | 10–75 mg/noite | 1ª linha — ATC; efeitos: boca seca, sedação |
| Nortriptilina | 10–75 mg/noite | Melhor tolerada que amitriptilina |
| Mirtazapina | 15–30 mg/noite | Alternativa; ganho de peso |
| Venlafaxina | 75–150 mg/dia | IRSN — útil se comórbida depressão/ansiedade |
| Topiramato | 25–100 mg/dia | Menos evidência que na enxaqueca |
Técnicas não farmacológicas:
- Fisioterapia cervical + alongamento (fortalecimento suboccipital)
- Biofeedback (eletromiografia): redução da tensão muscular
- Relaxamento muscular progressivo, mindfulness
- Acupuntura: evidência moderada
- Higiene do sono, manejo do estresse, ergonomia
⚡ Dicas de Prova
1. CTT = cefaleia bilateral + pressão/aperto + leve-moderada + não piora com atividade
2. Diferencial enxaqueca vs. CTT: enxaqueca = pulsátil + unilateral + náusea + piora com atividade + foto E fonofobia
3. Profilaxia de 1ª linha: amitriptilina (não é antidepressivo de 1ª linha da enxaqueca — lá é propranolol/topiramato/amitriptilina)
4. CTT crônica ≥ 15 dias/mês por > 3 meses = definição de crônica
5. Analgésico > 15 dias/mês → MOH (Medication Overuse Headache) — solução é retirar o analgésico
6. CTT não tem aura, não tem náusea/vômito, não tem foto + fonofobia simultaneamente
7. "Trovoada" (pior dor da vida, instantânea): descartar hemorragia subaracnóidea (TC urgente)
8. Biofeedback + fisioterapia cervical: tratamento não farmacológico com evidência razoável
📚 Referências
- ICHD-3. International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2018.
- SBCe. Consenso Brasileiro de Cefaleia Tensional. 2020.
- Bendtsen L et al. Pharmacotherapy of tension-type headache. Curr Opin Neurol. 2019.