Fibrilação Atrial (FA)
📊 Epidemiologia
- Arritmia sustentada mais comum na prática clínica
- Prevalência: 1–2% da população geral; 10% em >80 anos
- Risco de AVC isquêmico: 5x maior nos pacientes com FA não valvar
- Causa de 15–20% de todos os AVCs isquêmicos
- Associada a mortalidade 2x maior que população geral
🔬 Fisiopatologia
- Atividade elétrica atrial caótica (múltiplos focos de reentrada) → frequência atrial 350–600 bpm
- Condução AV irregular → resposta ventricular irregular (característica do ECG)
- Estase sanguínea no átrio esquerdo (especialmente apêndice atrial esquerdo) → trombo → embolia sistêmica (AVC)
- Remodelamento atrial progressivo → "AF begets AF" (FA gera FA)
📋 Classificação
| Tipo | Definição |
|---|---|
| FA Paroxística | Episódios com término espontâneo <7 dias (geralmente <48h) |
| FA Persistente | Duração >7 dias; necessita cardioversão para reverter |
| FA Persistente de Longa Duração | Duração >12 meses; tentativa de controle de ritmo |
| FA Permanente | Aceita-se a FA; ritmo sinusal não é objetivo terapêutico |
| FA Inicial/Primeiro Episódio | Independente de duração ou sintomas |
🩺 Quadro Clínico
- Palpitações irregulares (mais comum)
- Dispneia, fadiga, intolerância ao esforço
- Síncope, pré-síncope, lipotimia
- Angina (em pacientes com DAC)
- Assintomática (30–40%): diagnóstico incidental
Exame físico: pulso irregular + irregularmente irregular; déficit de pulso (pulso central vs. periférico)
🩺 Diagnóstico — ECG
Achados:
- Ausência de onda P (substituída por linha de base irregular/ondas f — 350–600/min)
- Intervalos R-R irregulares (irregularmente irregulares)
- Complexo QRS estreito (habitualmente) — QRS alargado se aberrância ou pré-excitação (WPW)
- FC ventricular variável (geralmente 100–180 bpm na FA não controlada)
🔬 Causas e Fatores de Risco
| Cardiovasculares | Não cardiovasculares |
|---|---|
| HAS (mais comum) | Hipertireoidismo ("holiday heart" + álcool) |
| Insuficiência cardíaca | Apneia do sono |
| Doença valvar mitral | Obesidade |
| DAC, pós-IAM | Infecções (pneumonia, sepse) |
| Cardiopatia congênita | Cirurgia torácica recente |
| Síndrome de WPW | Embolia pulmonar |
| Miocardite, pericardite | Drogas (cafeína excessiva, estimulantes) |
📋 Estratificação de Risco de AVC — Escore CHA₂DS₂-VASc
| Critério | Pontos |
|---|---|
| C — IC congestiva (ou FE <40%) | 1 |
| H — Hipertensão | 1 |
| A₂ — Idade ≥75 anos | 2 |
| D — Diabetes mellitus | 1 |
| S₂ — Stroke/AIT prévio | 2 |
| V — Doença vascular (IAM, doença arterial periférica, placa aórtica) | 1 |
| A — Idade 65–74 anos | 1 |
| Sc — Sexo feminino (Sex category) | 1 |
Score máximo: 9
Indicação de Anticoagulação
- Homens: CHA₂DS₂-VASc ≥2 → anticoagular
- Mulheres: CHA₂DS₂-VASc ≥3 → anticoagular
- Homens score 1 / Mulheres score 2: considerar anticoagulação
- Score 0 (homens) ou 1 (mulheres com apenas o sexo): não anticoagular
📋 Escore HAS-BLED — Risco de Sangramento
| Critério | Pontos |
|---|---|
| H — Hipertensão não controlada (PAS >160) | 1 |
| A — Função renal/hepática anormal | 1–2 |
| S — AVC prévio | 1 |
| B — Sangramento prévio ou predisposição | 1 |
| L — INR lábil (se Varfarina, <60% no tempo em faixa) | 1 |
| E — Idoso (Elderly >65 anos) | 1 |
| D — Drogas (AINEs, antiplaquetários) ou álcool | 1–2 |
Score ≥3: alto risco de sangramento → não contraindica anticoagulação, mas indica vigilância e correção dos fatores modificáveis
💊 Anticoagulação
Anticoagulantes Orais Diretos (DOAC) — 1ª linha (FA não valvar)
| Droga | Alvo | Dose |
|---|---|---|
| Dabigatrana (Pradaxa) | Trombina (IIa) | 150 mg 2x/dia (110 mg 2x/dia se ≥80 anos ou ↑ risco sangramento) |
| Rivaroxabana (Xarelto) | Fator Xa | 20 mg/dia (com jantar) |
| Apixabana (Eliquis) | Fator Xa | 5 mg 2x/dia (2,5 mg 2x/dia se ≥2 critérios: ≥80 anos, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5) |
| Edoxabana | Fator Xa | 60 mg/dia |
Vantagens dos DOACs vs. Varfarina: sem monitoramento de INR, menos interações alimentares, menor risco de AVC hemorrágico, mais conveniente
Varfarina (Warfarina) — FA valvar ou prótese mecânica
- INR alvo: 2,0–3,0 (FA não valvar); 2,5–3,5 (prótese mecânica mitral)
- Antídoto: Vitamina K + Complexo Protrombínico (CCP)
- Monitoramento regular de INR
📌 Controle de Frequência vs. Controle de Ritmo
Controle de Frequência Cardíaca (estratégia padrão na maioria)
Meta: FC <110 bpm em repouso (ou <80 bpm se sintomático)
| Fármaco | 1ª Linha | Observações |
|---|---|---|
| Betabloqueador (metoprolol, carvedilol) | ✅ | 1ª linha; especialmente se IC-FEr |
| BCC não-dihidropiridínico (diltiazem, verapamil) | ✅ | Contraindicado em IC-FEr |
| Digoxina | Alternativa | Menos eficaz em esforço; útil em IC com FC elevada em repouso |
| Amiodarona | Casos refratários | Múltiplos efeitos colaterais; último recurso |
Controle de Ritmo (reversão ao ritmo sinusal)
- Indicado: FA de 1ª vez, sintomática, jovem, FA precipitada por causa reversível, preferência do paciente
- Métodos: cardioversão elétrica (CVE), cardioversão química (flecainida, propafenona — FA sem cardiopatia; amiodarona — FA com cardiopatia), ablação por cateter (radiofrequência)
Anticoagulação antes da cardioversão:
- FA ≥48h ou duração desconhecida → anticoagular por ≥3 semanas antes ou ETE para excluir trombo → cardioverter → anticoagular por ≥4 semanas após
- FA <48h com baixo risco tromboembólico: cardioverter sem anticoagulação prévia (heparina IV antes)
📌 Ablação por Cateter
- Isolamento elétrico das veias pulmonares (gatilhos na maioria)
- Indicação: FA paroxística ou persistente sintomática refratária a antiarrítmicos ou como 1ª linha em centros experientes
- Taxa de sucesso: 50–80% em FA paroxística; menor na persistente
- Vantagem sobre controle de ritmo medicamentoso em redução de recorrências
📌 FA no WPW (Síndrome de Wolff-Parkinson-White)
- Emergência! Condução pelo feixe acessório (via rápida) → frequências ventriculares >300 bpm → FV
- ECG: QRS alargado irregular com pré-excitação
- Tratamento: cardioversão elétrica (se instável) ou procainamida/propafenona IV (se estável)
- CONTRAINDICADOS: digoxina, bloqueadores do nó AV (betabloqueadores, BCC, adenosina) — aceleração da condução pelo feixe acessório → morte
📌 FA + IC com FE Reduzida
- Controle de frequência: betabloqueador (1ª linha) + digoxina (se necessário)
- BCC não-dihidropiridínico: CONTRAINDICADO (efeito inotrópico negativo)
- Amiodarona: opção para controle de ritmo; único antiarrítmico seguro na IC-FEr
⚡ Dicas de Prova
- FA = ECG: ausência de onda P + intervalos RR irregulares
- CHA₂DS₂-VASc: A₂ (≥75 anos = 2 pontos) e S₂ (AVC prévio = 2 pontos)
- Anticoagular se: homens CHA₂DS₂-VASc ≥2; mulheres ≥3 (DOACs preferidos na FA não valvar)
- DOACs não usados em FA valvar (prótese mecânica, estenose mitral moderada-grave): usar varfarina
- Controle de frequência: betabloqueador ou BCC (diltiazem/verapamil — não em IC-FEr)
- Cardioversão FA ≥48h: anticoagular 3 semanas antes ou ETE para excluir trombo
- WPW + FA: emergência — CVE ou procainamida IV; JAMAIS digoxina/adenosina/BCC
- HAS-BLED ≥3: alto risco sangramento — não contraindica, mas vigiar e corrigir fatores modificáveis
- Ablação por cateter: isolamento veias pulmonares; 1ª linha em alguns centros para FA paroxística sintomática
- Trombo no apêndice atrial esquerdo: alvo principal da anticoagulação na FA