Infecção do Trato Urinário (ITU)
📖 Definição
Presença de microrganismos no trato urinário com resposta inflamatória do urotélio. Classificada por localização (alta/baixa), apresentação (complicada/não complicada) e perfil do hospedeiro.
Bacteriúria significativa: ≥ 10⁵ UFC/mL em urina coletada por micção espontânea (ou qualquer contagem em cateter de alívio; ≥ 10² em punção suprapúbica)
📊 Epidemiologia
- ITU é a infecção bacteriana mais comum na prática clínica
- Mulheres: 50–60% terão ao menos 1 episódio de cistite ao longo da vida
- Razão F:M na idade adulta: 50:1 (maior prevalência feminina pela anatomia — uretra curta)
- ITU recorrente: > 3 episódios/ano em mulheres — afeta 25–30%
- Homens: ITU é incomum antes dos 50 anos → investigar causa estrutural
- Prevalência de bacteriúria assintomática na gestante: 2–7%
📋 Classificação
| Tipo | Definição |
|---|---|
| Cistite não complicada | Mulher jovem saudável, não grávida, sem anormalidade estrutural/funcional |
| Pielonefrite não complicada | Igual à cistite, mas com acometimento renal |
| ITU complicada | Gestante, DM, imunossuprimido, homem, criança, idoso, cateter, anormalidade estrutural, corpo estranho, transplantado renal |
| Bacteriúria assintomática (BA) | Bacteriúria significativa sem sintomas |
| ITU recorrente | ≥ 3 episódios confirmados por cultura em 12 meses |
🔬 Etiologia (por frequência)
| Agente | Cistite/Pielonefrite | Notas |
|---|---|---|
| E. coli | 70–85% | Principal causa de ITU adquirida na comunidade |
| Staphylococcus saprophyticus | 5–15% (mulheres jovens sexualmente ativas) | 2ª causa em jovens |
| Klebsiella pneumoniae | 3–5% | ESBL crescente |
| Proteus mirabilis | 2–5% | Associado a cálculos de estruvita |
| Enterococcus faecalis | 1–3% | ITU complicada/hospitalar |
| Pseudomonas aeruginosa | < 1% na comunidade | ITU nosocomial/cateter |
🔬 Fisiopatologia
- Colonização perineal por bactérias intestinais
- Ascensão retrógrada pela uretra → bexiga (cistite)
- Ascensão pelo ureter → rim (pielonefrite)
- Hematogênica: S. aureus, Candida — menos comum
- Fatores de virulência: fímbrias P e tipo 1 (E. coli), produção de biofilme, toxinas
- Fatores do hospedeiro: pH urinário, receptores uroteliais, fluxo urinário, IMgA secretora
🩺 Quadro Clínico
Cistite (ITU Baixa)
- Disúria, polaciúria, urgência miccional, hematúria macroscópica
- Ausência de febre e dor lombar
- Urina turva, fétida
Pielonefrite (ITU Alta)
- Sintomas de cistite (podem estar ausentes) +
- Dor lombar/flanco (geralmente unilateral)
- Febre > 38°C + calafrios
- Náuseas, vômitos, prostração
- Punhopercussão lombar positiva (sinal de Giordano)
Bacteriúria Assintomática (BA)
- Ausência de sintomas urinários
- Tratamento indicado apenas em: gestantes e pré-operatório de cirurgia urológica (com previsão de mucosa sangrante)
🩺 Diagnóstico
Exame de Urina (EAS/Urina I)
- Leucocitúria (piúria): ≥ 10 leucócitos/campo ou ≥ 5 leucócitos/µL — sensibilidade 80–90%
- Nitrito positivo: bactérias gram-negativas convertem nitrato em nitrito (Enterobacteriáceas); E. coli, Klebsiella, Proteus
- Bacteriúria ao Gram: confirma infecção; gram-positivos (enterococo, S. saprophyticus) não produzem nitrito
- Hematúria: presente em 40–60% das cistites hemorrágicas
Urocultura + Antibiograma
Quando solicitar:
- Pielonefrite (sempre)
- ITU complicada
- ITU em homem
- Gestante (triagem obrigatória 1° trimestre + 3° trimestre)
- Falha terapêutica
- ITU recorrente
- Não é necessária para cistite não complicada em mulher jovem com sintomas típicos
Critérios de significância:
- ≥ 10⁵ UFC/mL (micção espontânea)
- ≥ 10² UFC/mL (cateter de alívio)
- Qualquer contagem (punção suprapúbica)
Imagem
- USG renal e de vias urinárias: pielonefrite complicada, abscessos, uropatia obstrutiva
- TC abdominal com contraste: abscesso renal, cálculo ureteral, pielonefrite enfisematosa (DM!)
- Uretrocistografia miccional: crianças com ITU febril (excluir refluxo vesicoureteral — graus I–V)
💊 Tratamento
Cistite Não Complicada
1ª linha (oral × 3–7 dias):
| Fármaco | Dose | Duração |
|---|---|---|
| Nitrofurantoína | 100 mg (cápsula) 2×/dia | 5–7 dias |
| Fosfomicina trometamol | 3 g VO dose única | 1 dose |
| Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) | 800/160 mg 2×/dia | 3 dias (se resistência local < 20%) |
2ª linha (quando resistência ou intolerância):
- Cefalexina 500 mg 4×/dia × 7 dias
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg 2×/dia × 7 dias
- Fluoroquinolonas: reservar para pielonefrite (ciprofloxacino 500 mg 2×/dia × 7 dias)
Contraindicações:
- Nitrofurantoína: ClCr < 30 mL/min, gestante no 3° trimestre (risco de hemólise neonatal)
- TMP-SMX: gestante (folato)
Pielonefrite Não Complicada
Ambulatorial (oral × 7–14 dias):
- Ciprofloxacino 500 mg VO 2×/dia × 7 dias (1ª escolha se sensibilidade conhecida)
- TMP-SMX 800/160 mg 2×/dia × 14 dias (se antibiograma favorável)
- Cefalosporinas orais × 10–14 dias (2ª linha)
Hospitalar (IV) — indicações: vômitos, sepse, imunossupressão, falha ambulatorial:
- Ceftriaxona 1–2 g/dia IV (1ª linha hospitalar)
- Ampicilina-sulbactam IV (se enterococo suspeito)
- Ciprofloxacino IV (se gram-negativo confirmado sensível)
- Transição oral após melhora clínica (24–48 h afebril)
Bacteriúria Assintomática na Gestante
- Rastrear com urocultura em toda gestante (1° trimestre)
- Tratar: Nitrofurantoína × 5–7 dias, ou cefalexina × 7 dias, ou fosfomicina dose única
- Controle de cura com urocultura pós-tratamento
- Se não tratada → risco de pielonefrite (25–30%), parto prematuro, baixo peso
ITU Recorrente
Profilaxia:
- Contínua: nitrofurantoína 100 mg/noite × 6–12 meses
- Pós-coito: nitrofurantoína 100 mg pós-relação
- Autotratamento supervisionado (cistite não complicada)
Não farmacológica:
- Cranberry (Vaccinium macrocarpon): evidência fraca, mas aceita
- Urinar após relação sexual, boa hidratação, evitar absorventes internos
- Probióticos com Lactobacillus spp.: proteção da flora perineal
📌 ITU em Crianças
Indicações de Investigação Pós-ITU Febril em Criança
- USG renal: todo episódio de ITU febril (pielonefrite)
- Cintilografia DMSA: 4–6 meses após ITU febril (detecta cicatrizes renais)
- UCGM (uretrocistografia): indicada se: USG anormal, ≥ 2 episódios de pielonefrite, menino com qualquer episódio de ITU febril
Refluxo Vesicoureteral (RVU)
- Graus I–V; graus IV–V → cirurgia ou correção endoscópica
- Profilaxia com TMP-SMX enquanto aguarda resolução
⚡ Dicas de Prova
- Cistite não complicada em mulher jovem: tratar empiricamente sem urocultura (sintomas típicos)
- Nitrofurantoína: 1ª linha para cistite; contraindicada se ClCr < 30 mL/min e no 3° trimestre gestacional
- Bacteriúria assintomática: tratar APENAS em gestantes e pré-operatório urológico
- Nitrito negativo ≠ exclui ITU — enterococo e S. saprophyticus não produzem nitrito
- Pielonefrite + DM: solicitar TC (excluir pielonefrite enfisematosa — emergência cirúrgica)
- Gestante + ITU: urocultura obrigatória em todo pré-natal; tratar bacteriúria assintomática
- ITU em homem jovem: sempre investigar causa (malformação, IST, prostatite) — urocultura + USG
- Fluoroquinolonas: reservar para pielonefrite/ITU complicada — resistência crescente se usadas na cistite
- Fosfomicina dose única: excelente opção na gestante e em pacientes com múltiplas alergias
- RVU em crianças: UCGM indica grau; graus IV–V → cirurgia; profilaxia antimicrobiana nos graus I–III
📚 Referências
- IDSA/ESCMID: International Clinical Practice Guidelines for UTIs, 2011 (atualização 2019)
- SBU (Sociedade Brasileira de Urologia): Diretriz Brasileira de ITU, 2022
- FEBRASGO: Infecção Urinária na Gestação, 2021
- SBP: Infecção do Trato Urinário na Criança, 2023
- EAU Guidelines on Urological Infections, 2024