Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2)
📖 Definição
O DM2 é uma doença metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia resultante de resistência à insulina com deficiência relativa de insulina (ao contrário do DM1, onde a deficiência é absoluta). É o tipo mais comum, representando 90–95% dos casos de DM.
Epidemiologia: Brasil possui ~20 milhões de diabéticos (SBD 2023); DM2 é a principal causa de cegueira adquirida, amputação não traumática de MMII, doença renal terminal e importante fator de risco cardiovascular.
🔬 Fisiopatologia — "Octeto Ominoso" (DeFronzo)
Os 8 mecanismos centrais no DM2:
- Resistência à insulina no músculo (↓ captação de glicose)
- Resistência à insulina no fígado (↑ produção hepática de glicose)
- Disfunção das células β pancreáticas (↓ secreção de insulina)
- ↑ Secreção de glucagon pelas células α (hiperglucagonemia)
- ↓ Efeito incretinico (GLP-1 e GIP reduzidos)
- ↑ Reabsorção renal de glicose (↑ SGLT-2)
- Disfunção do SNC (apetite e saciedade alterados)
- ↑ Lipólise (ácidos graxos livres → resistência periférica)
🩺 Diagnóstico
Critérios diagnósticos (ADA/SBD 2023) — qualquer 1 dos abaixo:
| Critério | Valor |
|---|---|
| Glicemia de jejum (≥ 8h) | ≥ 126 mg/dL (2 medidas, ou 1 + sintoma) |
| Glicemia 2h pós 75g de glicose (TOTG) | ≥ 200 mg/dL |
| HbA1c | ≥ 6,5% |
| Glicemia casual | ≥ 200 mg/dL + sintomas clássicos |
Pré-diabetes:
- Glicemia jejum: 100–125 mg/dL (glicemia de jejum alterada)
- TOTG 2h: 140–199 mg/dL (tolerância diminuída à glicose)
- HbA1c: 5,7–6,4%
Sintomas clássicos: poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento
🎯 Metas do Tratamento (SBD 2023)
| Parâmetro | Meta geral | Meta individualizada |
|---|---|---|
| HbA1c | < 7% | < 6,5% (jovens, recém-diagnosticados) / < 8% (idosos frágeis, hipoglicemia frequente) |
| Glicemia jejum | 80–130 mg/dL | — |
| Glicemia pós-prandial (2h) | < 180 mg/dL | — |
| PA | < 130/80 mmHg | — |
| LDL | < 70 mg/dL (alto risco CV) | < 100 mg/dL (risco moderado) |
💊 Tratamento
Não-farmacológico (SEMPRE associado):
- Dieta: restrição calórica, padrão mediterrâneo ou DASH
- Exercício físico: 150 min/semana de atividade aeróbica moderada + resistência
- Perda de peso: meta 5–10% do peso corporal
Farmacológico — Algoritmo SBD 2023:
1ª linha:
- Metformina (se tolerada e sem contraindicação): 500–2550 mg/dia; contraindicada se TFGe < 30 mL/min/1,73m²
Com DCV estabelecida, IC ou DRC — escolher baseado na comorbidade:
| Condição | Droga preferida |
|---|---|
| DCV aterosclerótica | GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida) ou iSGLT-2 |
| Insuficiência cardíaca | iSGLT-2 (dapagliflozina, empagliflozina) |
| DRC (TFGe 25–60) | iSGLT-2 (preserva função renal) |
| Obesidade | GLP-1 RA (maior perda de peso) |
| Hipoglicemia a evitar | iDPP-4 (alogliptina, sitagliptina) ou GLP-1 RA |
| Custo | Sulfonilureia (glibenclamida, glimepirida) |
Insulinoterapia: indicar se HbA1c > 10%, hiperglicemia sintomática, ou falha do tratamento oral.
- Iniciar com insulina basal (NPH ao deitar ou análogos de longa duração: glargina, detemir, degludeca)
- Intensificar com insulina prandial se necessário (rápida: regular ou análogos: lispro, asparte, glulisina)
⚠️ Complicações
Agudas:
- Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH): glicose > 600 mg/dL, osmolaridade > 320, sem cetoacidose significativa; mortalidade > 20%
- Hipoglicemia: glicose < 70 mg/dL (alerta); < 54 mg/dL (clinicamente significativa)
Crônicas (microvasculares):
- Retinopatia diabética: causa mais comum de cegueira em adultos; rastreio anual com fundoscopia
- Nefropatia diabética: causa mais comum de DRC terminal; rastreio: microalbuminúria + TFGe anual
- Neuropatia diabética: periférica (a mais comum — "bota e luva"), autonômica (dispepsia, hipotensão ortostática, disfunção erétil)
Crônicas (macrovasculares):
- IAM, AVC, DAP (doença arterial periférica) — principal causa de morte no DM2
⚡ Dicas de Prova
1. DM2: resistência à insulina + deficiência relativa (≠ DM1: deficiência absoluta por destruição autoimune)
2. Diagnóstico: HbA1c ≥ 6,5% OU glicemia jejum ≥ 126 mg/dL OU TOTG ≥ 200 mg/dL OU glicemia casual ≥ 200 mg/dL + sintomas
3. Meta de HbA1c: < 7% (geral) — individualizar conforme contexto (< 6,5% jovens, < 8% idosos frágeis)
4. Metformina: 1ª linha; contraindicada se TFGe < 30 (risco de acidose lática)
5. iSGLT-2 (gliflozinas): cardioprotetor + nefroprotetor — indicar em DCV + IC + DRC
6. GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida): proteção cardiovascular + perda de peso — preferir em obesidade + DCV
7. Sulfonilureia (glibenclamida): baixo custo mas maior risco de hipoglicemia e ganho de peso
8. EHH: glicose > 600 + hiperosmolaridade + sem cetose significativa → diferente da CAD (que ocorre mais no DM1)
9. Rastreio de DM2 assintomático: a partir de 35 anos (ou qualquer idade com fatores de risco: obesidade, HF, HAS, dislipidemia, SOP, pré-diabetes)
10. Pé diabético: neuropatia + doença vascular → principal causa de amputação não traumática no Brasil